Diagnoza psychiatryczna. Wiele osób traktuje ją jak rozwiązanie tajemnicy tego, co się właściwie z nimi dzieje. Pytanie „co mi jest” często przybiera wtedy charakter pytania o to, jaka jest fachowa nazwa dla tego, co przeżywam i jak się czuję. Diagnoza psychiatryczna czasem przynosi ulgę, innym razem przeciwnie, jest dodatkowym obciążeniem, wręcz wyrokiem. Tym razem chciałbym parę słów napisać o tym, jak do diagnozy psychiatrycznej podchodzi sama psychiatria i psychoterapeuci.

Historia diagnozowania jest stara  i kręta jak sama refleksja nad psyche (dla zainteresowanych nią  niezastąpionym, choć wymagającym źródłem będą prace Michela Foucault, zwłaszcza jego „Historia szaleństwa w dobie klasycyzmu”). Pierwsze nowoczesne klasyfikacje psychiatryczne powstają na przełomie XIX i XX wieku (Kraepelin, Bleuler, Kretschmer). Powstają jako część klasyfikacji medycznych i na ich wzór. Z jednej strony wskazuje to na ich aspiracje – mają być krokiem w kierunku jednoznacznego, ścisłego wyodrębnienia zaburzeń przeżywanych przez pacjenta i określenia sposobów pomocy; z drugiej jednak klasyfikacje psychiatryczne zderzają się z tym, jak duży wpływ na rozwój zaburzeń i problemów psychicznych mają czynniki nie biologiczne, takie jak historia danego człowieka, jego relacje rodzinne, jego otoczenie społeczne.

Od tamtego czasu psychiatrzy podjęli wiele kolejnych prób uporządkowania klasyfikacji diagnoz psychiatrycznych tak, aby stały się one bardziej rzetelne, jednoznaczne i pomocne (W Polsce  taką obowiązującą klasyfikacją jest obecnie międzynarodowa klasyfikacja chorób ICD-10). Biologiczny charakter tych systemów diagnostycznych jednak pozostał, razem z brakami, które z niego wynikają.

Oceniając efekty tych prac z perspektywy lat, przestrzegała ona psychiatrów przed „bezkrytyczną akceptacją” tej klasyfikacji i „traktowaniem jej jak biblii”. Wskazywała, że ważniejsze od listy symptomów jest poznanie historii danego człowieka i jego indywidualnych doświadczeń.

Przypominają mi się tu refleksje profesor psychiatrii Nancy Andreasen, którymi dzieliła się w trakcie zeszłorocznego wykładu w Warszawie. Profesor Andreasen należała do zespołów opracowujących DSM-III i DSM-IV, kolejne edycje amerykańskiej klasyfikacji zaburzeń psychicznych. Oceniając efekty tych prac z perspektywy lat, przestrzegała ona psychiatrów przed „bezkrytyczną akceptacją” tej klasyfikacji i „traktowaniem jej jak biblii”. Wskazywała, że ważniejsze od listy symptomów jest poznanie historii danego człowieka i jego indywidualnych doświadczeń. Podkreślała wagę realnego poznania człowieka poprzez wywiad kliniczny. Dla zrozumienia zaburzeń przeżywanych przez pacjenta i powodzenia jego leczenia ma to dużo większe znaczenie.

Wiedza na temat przyczyn zaburzeń psychicznych jest zresztą wciąż niedostateczna, do tego stopnia, że często pojawiają się wątpliwości, czy mówić o jednym zaburzeniu, czy o kilku, mających różne pochodzenie. Z takich właśnie powodów instytucje takie jak Japońskie Towaryrzystwo Psychiatrii i Neurologii, czy the International Society for Psychological and Social Approaches to Psychosis w ostatnich latach rezygnują na przykład z  posługiwania się terminem „schizofrenia”, wskazując, że termin ten niewiele wyjaśnia, a głównie stygmatyzuje. „Potrzebujemy odejść od stygmatyzującej i fałszywej koncepcji, że schizofrenia jest jedną, identyfikowalną, biologicznie zdeterminowaną ‘chorobą’”[i], pisze o swojej decyzji ostatnia ze wspomnianych organizacji.

Diagnoza psychiatryczna jest bowiem jedynie narzędziem mającym pomóc w lepszym rozumieniu tego, co się dzieje z danym człowiekiem, jednym z narzędzi, niekoniecznie najważniejszym. I tak powinna być traktowana. Bardzo często niewiele mówi na temat przyczyn cierpienia konkretnego człowieka. Do tego niezbędne jest poznanie historii człowieka stojącej za tym cierpieniem. Symbol zaburzenia i nazwa, która się za nim kryje, rzadko mogą stanowić ukoronowanie diagnozy umożliwiającej efektywne leczenie. Raczej powinny otwierać ciekawość psychiatry, psychoterapeuty i samego pacjenta odnośnie tego, co się za tą diagnozą kryje, co do niej doprowadziło i jak można to przekroczyć.

[i] www.isps.org/images/ISPS_changes_its_name.doc

Nieszczęśliwa śmierć Magdaleny Żuk, o której ostatnio rozpisują się polskie media, stała się dla niektórych dziennikarzy okazją do tego, by ujawniać informacje o okolicznościach korzystania z pomocy psychologa. Źródłem tych informacji były dla nich placówki, które powinny te informacje chronić – ale to już nie okazuje się wzbudzać większego zainteresowania.

Choć z reguły nie śledzę informacji z cyklu „cała Polska zastanawia się, jak mogło dojść do tej tragedii”, przeglądając serwisy informacyjne chcąc nie chcąc i tak część z nich do mnie dociera. Tak zdarzyło się też dzisiaj, a to, co przeczytałem, poruszyło mnie i zbulwersowało.

Chodzi o okoliczności śmierci Magdaleny Żuk i informacje, jakie przetoczyły się za TVP przez główne portale informacyjne o jej korzystaniu z pomocy psychologa: że korzystała, jak długo, że była to terapia DDA (wraz z wyjaśnieniem dla niewtajemniczonych, że chodzi o Dorosłe Dzieci Alkoholików), że indywidualna, a nie grupowa. A, jeszcze wyjaśnienie, że „informacje pochodzą z placówek w których przechodziła terapię”[1].

Jak to możliwe, że tego rodzaju informacje na temat pacjenta przekazuje się do mediów z placówek, które zajmują się terapią, co łamie tajemnicę zawodową psychologa – o tym ani słowa. Kto właściwie przekazał takie informacje i z jakiego powodu, również się nie dowiadujemy. Choć w całym doniesieniu to jedynie zasługuje moim zdaniem na uwagę dziennikarzy i czytelników: fakt, że tego rodzaju informacje są upubliczniane, a ich źródłem są placówki, które powinny je chronić.

Czemu służy podawanie dość szczegółowych informacji o terapii w kontekście okoliczności śmierci Magdaleny Żuk, również pozostaje słodką tajemnicą dziennikarzy z TVP. I nic dziwnego, wspomniane informacje niczego w tej sprawie nowego nie wnoszą. W artykule mają być argumentem za tym, że zmarła nie leczyła się psychiatrycznie – a co ma jedno z drugim wspólnego? To, że ktoś korzysta z terapii, niewiele mówi o tym, czy ktoś korzystał z pomocy psychiatry. Przepraszam: nie mówi o tym nic. Zaspokaja jedynie ciekawość i ma zwiększać – w przypadku telewizji – oglądalność.

[1] http://wiadomosci.radiozet.pl/Polska/Magdalena-Zuk-nie-leczyla-sie-psychiatrycznie.-Chodzila-jedynie-na-spotkania-DDA

Kurs Psychoterapii ma zagwarantować osobom zgłaszającym się do psychoterapeuty, że uzyskają profesjonalną pomoc. Składają się na niego różne formy treningu i pracy nad sobą. O tym, jak takie szkolenie wygląda w praktyce, piszę na przykładzie Podyplomowego Kursu Psychoterapii w Polskim Instytucie Ericksonowskim.

I stało się: dyplom, uścisk dłoni, pamiątkowe zdjęcie oraz wspólne podsumowania. Podyplomowy Kurs Psychoterapii dobiegł końca. Cztery i pół roku szkolenia, trenowania i przyglądania się sobie. Czy wiecie, jak takie szkolenie właściwie wygląda? W  tym wpisie spróbuję o tym opowiedzieć na przykładzie Kursu Psychoterapii organizowanego przez Polski Instytut Ericksonowski, w którym uczestniczyłem.

Na początek dwie uwagi. Po pierwsze, jako że do dziś nie ma właściwie przepisów regulujących, kto w Polsce może przyjmować jako psychoterapeut(k)a, póki co może to robić właściwie każdy. Możemy więc trafić na „psychoterapeutę”, który nie ma za sobą żadnego albo prawie żadnego przygotowania.

Zdarza się, że jest to poziom Morza Martwego. Bo brak regulacji robi swoje i można trafić na takie szkolenie, którego nie uznaje nikt poza samym szkolącym.

Po drugie, także same szkolenia mają różny charakter – dotyczą jedynie jakiejś określonej umiejętności czy metody pracy – oraz różny poziom merytoryczny. Zdarza się, że jest to poziom Morza Martwego. Bo brak regulacji robi swoje i można trafić na takie szkolenie, którego nie uznaje nikt poza samym szkolącym. Z tego powodu jest ważne, by program szkolenia był atestowany jako pełny i spełniający standardy przez któreś z uznanych towarzystw zrzeszających  psychoterapeutów.  W Polsce głównymi instytucjami weryfikującymi jakość szkolenia są  Polskie Towarzystwo Psychiatryczne i jego Sekcja Naukowa Psychoterapii oraz Polskie Towarzystwo Psychologiczne i jego Sekcja Psychoterapii.

Teoria, praktyka…

Wspomniane przeze mnie szkolenie jest atestowane przez Sekcję Naukową Psychoterapii Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. Co się na nie składa? Z jednej strony część teoretyczna, a więc wiedza niezbędna, by zrozumieć proces psychoterapii. Jej przedmiotem są między innymi poszczególne etapy w pracy terapeutycznej z różnymi klientami i różnymi trudnościami. Obok wiedzy na temat metod psychoterapii ericksonowskiej, poznaje się tu także założenia i metody innych, głównych nurtów psychoterapii: psychodynamicznego, poznawczo-behawioralnego oraz humanistycznego.

Najciekawsze zaczyna się jednak po teorii. Ta część szkolenia służy praktyce, pogłębianiu jej rozumienia i dalszemu kształtowaniu umiejętności. Kolejne semestry poświęcone są uczeniu się pracy z procesem grupowym i prowadzenia grup, szlifowaniu umiejętności pracy indywidualnej z klientem oraz pracy z parami i rodzinami. Adepci psychoterapii szkolą się w ich trakcie w praktycznych umiejętnościach kierowania procesem terapeutycznym w pracy z poszczególnymi rodzajami zaburzeń i trudności, uczą się stosować konkretne techniki pracy, rozpoznawać zjawiska występujące w jej trakcie.

Ponieważ kurs, o którym piszę, prowadzony jest w nurcie ericksonowskim, jego obowiązkowym składnikiem jest też przygotowanie do wykorzystywania w pracy z klientem technik transowych i hipnozy ericksonowskiej. W końcu twórca nurtu ericksonowskiego, Milton H. Erickson, ważna postać w historii psychoterapii i jeden z twórców terapii rodzin i par, jest także pionierem współczesnych badań nad wykorzystaniem hipnozy w psychoterapii.

Własna terapia

Ale przygotowanie do pracy w roli psychoterapeuty to nie tylko nauka. Ważną częścią tego przygotowywania jest poddanie się psychoterapii samemu. Temu służy udział w psychoterapii indywidualnej czy grupowej, ale też organizowane w trakcie szkolenia wielodniowe wyjazdowe zgrupowania dydaktyczno-treningowe oraz praca z własną historią rodzinną.

I superwizja

Wreszcie nie mniej istotne w procesie szkolenia jest „pokazywanie” i omawianie swojej pracy terapeutycznej w trakcie tzw. superwizji. Fragmenty sesji psychoterapii prezentuje się podczas spotkań grupy superwizyjnej (każdorazowo nagrywane za zgodą zainteresowanych, prezentowane anonimowo i wyłącznie na potrzeby jeszcze lepszej pracy z klientem). Pod opieką nauczyciela grupa analizuje przebieg sesji, omawia kierunek dalszej terapii itp. Superwizja służy temu, by terapeuta z jeszcze jednej strony mógł lepiej rozumieć klienta, własne interwencje w trakcie terapii i rozwijać je w kierunku większej skuteczności. To także forma nadzoru innego psychoterapeuty nad tym, co dzieje się w procesie terapii.

A więc wiedza teoretyczna i praktyczna – co oczywiste – ale również własna terapia i poddawanie swojej pracy superwizji to elementy szkolenia, które mają zapewnić psychoterapeutom odpowiednie przygotowanie.

Odwrócenie ról czy parentyfikacja to terminy, których psychoterapeuci używają na opisanie sytuacji, gdy dzieci zaczynają pełnić w rodzinie rolę opiekuńczą, a dorośli przestają się z tej roli wywiązywać. Łatwo je pomylić z dojrzałością czy troską o rodziców i przeoczyć nienazwane cierpienie (dorosłych) dzieci.

Do gabinetu zgłasza się trzydziestokilkuletnia  kobieta. Mieszka z rodzicami, jedyny związek, w którym była, zerwała pod wpływem krytykującej jej chłopaka matki. Ma trudność, by nazwać swoje uczucia, trudno jej mówić o własnych potrzebach, trudno jej wreszcie być blisko z ludźmi. Albo inna historia: dwudziestoparoletni mężczyzna, który chciałby zamieszkać z dziewczyną, ale czuje, że nie może zostawić rodziców bez opieki. Na głowę wie, że to absurdalne, ale zatrzymuje go przy nich poczucie winy. Historie tych i innych osób okazuje się łączyć doświadczenie w dzieciństwie czegoś, co fachowcy zwykli nazywać parentyfikacją .

Parentyfikacja, czyli odwrócenie ról w rodzinie

O parentyfikacji  lub odwróceniu ról w rodzinie mówi się w sytuacji, gdy dziecko jest wykorzystywane przez rodziców do  zaspokajania ich potrzeb, zapewniania im wsparcia i zastępowania ich w ich roli. Czasem chodzi jedynie o wyręczanie bądź wspomaganie rodziców w wypełnianiu ich zadań (opieka nad rodzeństwem, sprzątanie mieszkania, pomoc w kontaktach z urzędami), czasem również o branie odpowiedzialności za ich emocje i nastrój (samotność rodzica, ciężka choroba w rodzinie, żałoba, uzależnienia)oraz zaspokajanie ich potrzeb emocjonalnych.

W jakimś sensie dziecko zaczyna pełnić rolę małego dorosłego w rodzinie – rodzica, powiernka lub partnera. Granice między rolą opiekuna i dziecka ulegają pomieszaniu i zatarciu.

Dziecko, które dla zdrowego rozwoju potrzebuje bezpieczeństwa, uwagi i wsparcia dorosłych, staje wtedy przed sytuacją, gdy dorosły nie jest w stanie mu tego zaoferować, a zamiast tego sam zdaje się wymagać wsparcia i opieki. W jakimś sensie dziecko zaczyna pełnić rolę małego dorosłego w rodzinie – rodzica, powiernka lub partnera. Granice między rolą opiekuna i dziecka ulegają pomieszaniu i zatarciu.

Dla dziecka to zadanie przerastające jego możliwości rozwojowe. By z nim sobie radzić,  musi ono „zapomnieć” o własnych dopiero kształtujących się  potrzebach i uczuciach,  w tym o potrzebie otrzymywania uwagi i troski. Uczy się więc rozumieć  i czuć rodzica, zaniedbując kontakt z własnymi uczuciami, potrzebami.

Konsekwencje odwrócenia ról

Niesie to dla niego konsekwencje w dorosłym życiu: nadmierna koncentracja na potrzebach innych i trudność z tym, by się w nie nie angażować; osłabiony kontakt z własnymi potrzebami i uczuciami, i trudności z odczuwaniem i nazywaniem tych ostatnich (aleksytymia); „odcięcie” od własnego ciała i poczucie jego obcości i niezrozumiałości; silne niekoniecznie świadome przekonanie, że muszę zdobywać  uwagę i miłość innych poprzez zaspokajanie ich potrzeb; ale też trudności z wchodzeniem w bliskie relacje z innymi ludźmi związane z lękiem, że wiążą się one z ryzykiem „zdrady” własnych potrzeb i granic.

W im wcześniejszym okresie życia ma to miejsce, im dłużej trwa i ważniejszych obszarów dotyczy , tym poważniejszy wpływ  będzie miało to na jego rozwój. Badania dotyczące parentyfikacji pokazują, że nie musi być ona zawsze w takim samym stopniu obciążeniem dla dziecka. Ważny jest każdy dorosły, który dostarczy oparcia tam, gdzie zawiedli opiekunowie, ważna jest możliwość otwartego nazywania i rozmawiania o obciążeniach dźwiganych przez dziecko, by dziecko mogło realnie oceniać sytuację, w której uczestniczy. Ważne wreszcie będą okoliczności, w których dziecko jest włączane w zadania dorosłych.

Po co? Po co kolejny blog o psychologii, psychoterapii? Zdaje się, że to pytanie, od którego wypadałoby zacząć. Przyznam, że nie zrobiłem przeglądu blogów o podobnej tematyce, by w końcu stwierdzić, że jest nisza, którą koniecznie trzeba wypełnić. Choć wiele z tych, które przejrzałem, sprowadza się do publikowania artykułów o najczęstszych problemach pacjentów – tego robić bym nie chciał mimo, że to tematy z pewnością ważne. Motywacja jest więc chyba bardziej wewnętrzna: nazywać i opisywać to, co wiele lat temu mnie zainteresowało i wciągnęło w psychologii, filozofii i w końcu psychoterapii. Licząc, że uda mi się zaprosić do dyskusji nad tym innych, niekoniecznie zajmujących się tym zawodowo, ale równie zaciekawionych światem ukrytym w nas.

Dlaczego o psychoterapii

A więc piszę chyba z  tych samych względów, dla których wcześniej zainteresowałem się tymi dziedzinami.

Psychoterapia koncentruje się na wsparciu w przełamywaniu trudności. Opiera się na refleksji i doświadczeniach dotyczących tego, jak skutecznie wesprzeć konkretnego człowieka, by znalazł rozwiązanie sytuacji, w której rozwiązania nie widzi.  Jak pomóc wyjść z błędnego koła, w którym być może się znalazł, a na które – obok czynników, nazwijmy je tak, zewnętrznych – składają się także mechanizmy, przekonania, przeszłe doświadczenia budujące skomplikowany świat naszej psychiki. Których nie znamy, nie rozumiemy, a które nas współtworzą. Tak najszerzej ujmując.

I tych pytań jest dużo więcej i dużo bardziej szczegółowych. Pytań fascynujących, na które odpowiedzi mają szansę pomóc lepiej rozumieć siebie i innych(…)

Ale żeby to zadanie psychoterapii jej się udało, musi ona najpierw – poprzez refleksję, badania kliniczne, korzystanie z wiedzy, której dostarczają jej inne dziedziny – budować wiedzę na temat tego, jak działa nasza psychika: jak to się dzieje, że działamy na własną szkodę i co pomaga nam zacząć to zmieniać? dlaczego powtarzamy te same błędy i pakujemy się w te same kłopoty i co umożliwia przełamanie tego schematu? jak skutecznie się komunikować i jak wywoływać zmianę?  jak działają uczucia i wspomnienia, jak to się dzieje, że nas blokują i jak mogą nam pomóc w dalszym rozwoju? jak rozumieć zaburzenia psychiczne, objawy, które wywołują cierpienie i co sprawia, że jesteśmy psychicznie odporni? od czego zależy nasza gotowość do zmiany, motywacja, odporność na przeszkody zewnętrzne…

I tych pytań jest dużo więcej i dużo bardziej szczegółowych. Pytań fascynujących, na które odpowiedzi mają szansę pomóc lepiej rozumieć siebie i innych, ale też – mam nadzieję – skłonić do dyskusji. A więc dlatego. O psychoterapii (i tym, co na jej pograniczach) – bo to ciekawe, blog – bo mam nadzieję na spotkanie w ten sposób tych, dla których zajmowanie się tą częścią świata jest ważne, bo będzie dla mnie okazją do nazywania i opisywania, ale też konfrontowania się z ich refleksjami.